铜仁市生育津贴申领表
发布时间：2023-10-11 本文来源：
附件1-1
铜仁市生育津贴申领表 | |||||||||
填报单位：（印章） | 填报时间： | ||||||||
申领人 | 申 领 人 | ||||||||
单位名称 | |||||||||
配 偶 | 配 偶 | ||||||||
单位经办人 | 经办人 | ||||||||
单位对公 账户户名 | 开户行 | ||||||||
账号 | |||||||||
申领项目 | 正常生产□ | 难 产 □ | 未满4个月流产□ | 4个月以上流产□ | |||||
生育多胞胎□ 多胞胎个数： | 计生手术□ 手术名称： | ||||||||
申 报 材 料 | |||||||||
材料名称 | 签发日期 | 审核结果 | 备注 | ||||||
（1）生育服务证或计划生育证 | |||||||||
（2）本人身份证 | |||||||||
（3）本人结婚证 | |||||||||
（4）婴儿出生证或婴儿死亡证 | |||||||||
（5）中止妊娠的医学证明 | |||||||||
（6）计生手术医学证明(放/取环、结扎证明) | |||||||||
（7）难产医学证明 | |||||||||
以下由医疗保险经办机构填写 | |||||||||
核定生育津贴天数 | 核定生育津贴金额 | 大写： （小写： 元） | |||||||
注： 1.正常生育提供（1）（2）（4），有难产的加再提供（7）； | |||||||||
分管领导： | 科室负责人： | 经办人： | |||||||